心電図の緊急アラーム放置　入院患者が重度意識障害に　愛媛大学病院

　愛媛大学附属病院で、入院患者の異変を知らせるアラームを放置し、患者が重度の意識障害に陥った医療事故が起きました。

■患者が重度意識障害に

愛媛大学病院 鈴木純副病院長 「1時間以上にわたり、注意・警戒・緊急の各段階のアラームに誰も適切に対応できなかった」

　愛媛大学医学部附属病院は12日、心電図のアラーム音を放置し、患者に重度の意識障害を負わせたと発表しました。

「3人の患者のアラームが同時に鳴っていたので、看護師はすべてのアラームを解除した。誰の何に対するアラームを解除したか、看護師の記憶はあいまい」

　患者は高齢で、心不全の症状を改善する手術を受け、翌日には病棟内を歩けるまで回復していました。

　異変が起きたのは手術から2日後。なぜアラームが鳴ったにもかかわらず、対応しなかったのでしょうか。

■なぜ　アラーム放置？

愛媛大学病院　羽藤直人病院長 「患者様、ご家族の皆様にこのような事態を招きましたことを心より深くおわび申し上げます」

　病院は、危険な状態を知らせる心電図のアラーム音を放置し、患者に重度の意識障害を負わせたと発表しました。

　患者の手術から2日後の午後2時51分。経過観察のためつけていた心電図モニターの波形が消失し注意アラームが鳴りました。

　その48分後、心電図は再開。同時に警戒アラームが患者の不整脈を知らせますが、誰も対応しませんでした。

　2分後の午後3時41分には、さらに危険な状態を知らせる緊急アラームが鳴り響きましたが、緊急性はないと思い込みアラームを解除したといいます。

　患者の異変に気が付いたのは最初のアラームから1時間4分後。夜勤の看護師が見回りに来た際、心肺停止になった患者を発見しました。蘇生処置により患者の心拍は再開しましたが、1年以上意思疎通ができない状態です。

鈴木副病院長 「アラームが鳴っていても、処置が必要な割合は1～15％で、対応がいらないものは多い。『緊急アラーム』であれば、どんな状況・心電図の波形でも患者をみに行かないといけないが、背景の一つとしてよく“アラーム疲労”というが恒常的にいつも鳴っている状態は一つ背景にある」

　病院はアラームがちょっとした体の動きにも反応することがあるため、今回も緊急性はないと判断したといいます。

　今後は、患者の家族と賠償などの協議を進めるとともにアラームへの対応に関するマニュアル作りや監視体制を強化するとしています。

（「グッド！モーニング」2026年11月13日放送分より）